Заведующей Муниципального
казенного дошкольного образовательного
учреждения № 4- детский сад
«Одуванчик»
Ольге Валерьевне Бобрик
(Ф.И.О. (при наличии) родителя (законного представителя))

____________________________________________________
проживающего _______________________________________
(адрес регистрации,

____________________________________________________
адрес проживания)

____________________________________________________
(паспортные данные)

____________________________________________________
____________________________________________________
(СНИЛС)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплачивать мне компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных
представителей) за присмотр и уход за детьми, за ребёнка ________________________________
__________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения ребенка, СНИЛС ребенка)

зарегистрированного по адресу _______________________________________________________
(полный адрес)

проживающего по адресу ___________________________________________________________
(полный адрес)

контактный телефон ________________________________________________________________
путём перечисления компенсации на счёт в кредитной организации
__________________________________________________________________________________
(указать наименование кредитной организации и номер счёта)

О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение
выплаты
компенсации платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за
детьми, обязуюсь сообщить.
Прилагаемые документы:
1.________________________________________________________________________________ ;
2.________________________________________________________________________________ ;
3.________________________________________________________________________________ ;
4.________________________________________________________________________________ .

«___»______________20__г.

______________________
(подпись заявителя)

от ________________________________________________

Я,_______________________________________________________________________________ ,
(Ф.И.О. (при наличии) родителя (законного представителя))

даю согласие на использование и обработку моих персональных данных с целью
предоставления компенсации в соответствии с требованиями законодательства Российской
Федерации, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование,
удаление и уничтожение, в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество (при наличии);
2) дата рождения;
3) места рождения;
4) СНИЛС;
5) контактный телефон;
6) данные паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) или иного документа,
удостоверяющего личность;
7) адрес места жительства (место пребывания);
8) информация о выплаченных суммах компенсаций;
9) реквизиты банковского счета.
Настоящее соглашение на обработку персональных данных действует с момента подписания
данного заявления на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего
заявления.
«___»______________20__г.

______________________
(подпись заявителя)